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  □上海卫生和健康发展研究中心 程文迪 丁汉升

  法国是世界上最早进入老龄化社会的国家之一。预计到2060年，法国60岁以上老年人数将达到2360万左右，占总人口比例接近1/3。

  法国政府通过在需方和供方之间建立的联系，提高了公众对服务提供者的信任，居家养老模式得到老年人的普遍认可，90%左右的老年人选择居家养老。同时，居家养老服务内容不断拓展，除了日常的看护、送餐等，社区健康网络也逐步建立，社会福利与医护机构共同为居家养老提供服务。入住养老院的平均年龄提高到85岁以上，养老院的入住人群逐步集中为失能老人和高龄老人，平均入住时间为2年。养老服务市场也更加规范化，养老服务业获得长足发展。

  根据能力级别确定服务内容

  法国应用老年人自主能力或丧失自主能力级别，设立了两部分衡量标准：一部分为身体机能和精神状态，包括10个方面；一部分为社会行为能力和自主管理能力，包括7个方面。身体机能和精神状态包括：身体协调性、方向感、洗漱能力、穿衣能力、进食能力、生理排泄能力、移动行为能力、室内活动能力、室外活动能力、报警能力。社会行为能力和自主管理能力包括：自主管理能力、做饭行为能力、打扫能力、交通行为能力、购买行为能力、自主接受治疗能力、自主安排活动能力。政府根据这些标准评定老年人的自主情况，确定照护等级和服务内容，并提供相对应的服务，由对应养老院接待。

  完全自主型 各项评分均为A。可独立自主进行各项活动，并具备各种自主能力。

  不完全依赖型 2个C、5个B，其他均为A。具有精神和身体自主能力，自主进食及自主穿衣，通常为看护上门帮助其进行如厕，打扫卫生及准备一日三餐。

  部分依赖型 精神及身体自主能力基本健全，或部分健全型。5个C、5个及以上B，或5个C、2个及以上B。可以进行室内活动，需要人帮助进行穿衣及洗漱如厕活动；或运动能力健全，但需要人帮助进行进餐和日常身体活动。

  身体自主能力减退型 7个C、5个及以上B。并未丧失精神自主能力，运动能力部分丧失或减退，需要看护帮助和一天多次进行身体复健，洗漱如厕及穿衣能力部分丧失或部分减退，并且不能进行正常排泄。

  依赖卧床型 10个C、6个及以上B，或10个C、3个及以上B。习惯卧床，并未完全丧失精神自主能力，只需要看护照管日常生活；或习惯卧床，完全丧失精神自主能力，仍有运动能力，可以进行室内活动，但洗漱如厕及穿衣能力完全丧失或已部分减退。

  完全卧床型 有15个及以上为C。完全丧失精神及身体自主能力，运动能力及社会活动能力的老人。一般为处在生命尽头、需要24小时看护的老人。

  设立老年生活自理个人津贴

  法国政府的老年政策重心之一，就是帮助老年人居家生活自理，专门设立了老年生活自理个人津贴（APA），用于老年人维持居家生活或入住养老院所需的部分开支。APA于2002年1月1日开始生效。

  享受APA需要满足3个条件：第一是年龄条件，必须至少满60岁；第二是生活依赖性，必须在AGGIR老年自主性丧失评估等级表的6个等级中属于GIR1至GIR4等级之一；第三是住所条件，享受者必须住在自己家里，或住在1个近亲家中，或住在1个家庭接纳人家里，或住在1个接待能力低于25人的老人公寓，或住在1个生活自理老年公寓中。享受者必须以长期稳定方式居住在法国。

  根据法律规定，APA的受益者是全体老年人，由省级地方政府负责管理。具体的申请程序是：申请人在住所所属的市政府、省议会或与老年人事务相关的当地资讯点领取申请表，填写并附交相关材料后，社会医疗小组（至少由1名医生和1名社会工作者组成）将对申请人的生活自理能力丧失程度以及近亲护理人的“暂息需求”作出评估。

  如果经审理后，申请人的生活依赖性被列为AGGIR老年自主性丧失评估等级表的GIR1至GIR4等级之一，将向申请人推荐一项“援助计划”，开列详尽的需求清单以及维持居家生活所需的全部开支。例如“援助计划”可以安排：1名居家助理或者1名家庭接待人的报酬；交通或送餐补贴；技术援助和住宅适应改造措施；采用一项或数项“暂息措施”；临时寄住养老院或接待家庭、居家接替站等。

  申请人可在10天时限内接受“援助计划”或要求修改接受“援助计划”后，最后由省地方议会行政机构作出APA发放决定。

  经验启示

  从法国经验看，政府要在长期护理服务发展中发挥引导作用，研究制定长期护理服务规划和优惠政策措施，鼓励和支持社会力量参与、兴办长期护理服务。

  进一步完善老年照护统一需求评估工作，可从以下几个方面着手：完善多维度的科学综合评价指标，使结果更加贴合老年人真实需求；开发老年照护统一需求评估工作手册，进一步降低各环节工作人员的操作差异性；优化统一需求评估流程，提升各种情况下评估结果对实际需求的灵敏度；建立统一的老年照护综合管理信息平台，提高评估工作整体的科学性和工作效率。

  加强长期照护人才队伍建设。进一步加强评估员队伍建设，通过评估质量考核与评价，建立评估员进入、评价和退出机制。加强医养结合服务人员队伍建设，要加强对专业护理人员的培养和培训，提高服务水平，稳定服务队伍；充分发挥非专业护理人员的作用。

  建立和完善长期护理监管机制。作为重要的外部监管方式，长期照护监管体系的框架应涵盖监管主体、监管方式、监管对象、监管内容（人力资源、资金监管、质量监管、数量监管、信息监管、费用监管等）和监管结果等。

  严格地说，法国没有实施真正意义上的长期护理社会保险。目前，法国老年人在家庭和养老院接受护理服务的费用主要是通过社会医疗保险来支付的。